使用华法林的卒中患者可安全使用tPA

   导读：华法林通过抑制凝血因子的活化抑制新的血栓形成，限制血栓的扩大和延展，抑制在血栓的基础上形成新的血栓，抑制血栓脱落和栓塞的发生，有利于机体纤溶系统清除已经形成的血栓。JAMA近日发表说使用华法林预防的卒中患者可安全使用tPA。

　　华法林没有溶栓（化栓）的作用，使用华法林后血栓减小甚至消失是华法林在抑制新的血栓形成的同时，机体清除血栓的机制（纤溶）作用的结果。tPA特异地切割精氨酸-缬氨酸之间的肽键，其三环Ⅱ结构域能识别并结合血纤蛋白提高其活性，更易活化与血栓结合的纤溶酶原，起到特异地溶栓作用。

　　一项大型研究显示，使用华法林抗凝的患者使用静脉注射tPA后有症状的颅内出血发生率并不高于不使用抗凝治疗的患者。杜克临床研究机构的 Eric Peterson博士说，不仅严重的系统性出血发生率无增高，tPA的相关并发症如住院期间希望率等也未增高。

　　研究人员在6月27日发表在美国心脏协会杂志上写到：“这些发现也许可帮助解决‘重大的争议’”。既往指南中说服用华法林的患者在发生缺血性卒中时，如INR比值小于等于1.7能使用tPA且无其他禁忌。除此以外，Peterson和他的团队之处，很多临床医生不愿意在服用华法林的患者使用tPA，主要是因为这些患者在早期的tPA临床研究中是除外标准，所以对此缺乏安全性数据。

　　为澄清这一看法，他们查阅了美国心脏协会卒中指南的注册研究数据，选取了2009年4月1日志2011年6月30日间因急性缺血性卒中使用tPA的患者数据。不明确有没有使用华法林的患者或使用华法林但缺乏INR数据或INR大于1.7的患者没有被纳入分析。纳入分析的共有来自1203所医院的23437名患者，其中 1802名（7.7%）中风前即使用华法林。研究者发现使用华法林的患者年龄更大，合并症更多，卒中也更严重。未经调整的症状性颅内出血发生率，在华法林组较高：5.7%比 4.6% (P<0.001)。但调整年龄、性别、卒中严重度等基线情况后，两组间的差异消失：华法林组颅内出血相较未服用华法林组的比值比在为1.01（95%可信区间0.82至1.25）同样的，华法林组和非华法林组在严重的系统性出血（调整后OR 0.78, 95% CI 0.49 至 1.24）、其他tPA并发症（调整后OR 1.09,95% CI 0.93至 1.29）和院内死亡率（调整后OR 0.94, 95% CI 0.79 至1.13）无显著性差异。

　　不过研究者警告说，这项研究为回顾性研究，治疗方案的选择上存在的偏倚可能影响比较结果。另外卒中注册研究是一项由有志于提高卒中治疗治疗的医院进行的自发性项目，所以其数据可能不具有广泛意义。芝加哥西北大学Feinberg医学院的Mark Alberts博士评论说：“但不论如何，此项研究‘为卒中治疗提供了重要的信息’”。在相应的社论中，他说这些发现推翻了一个常见的不使用tPA的理由—华法林抗凝治疗。Albert说：“使用tPA是唯一的再急性缺血性卒中中能改善预后的治疗方案，医学专家应当确保适合使用tPA的患者得到这一重要的治疗。”他认为目前研究得出的结果给治疗卒中这一严重、潜在致残的疾病带来另一个治疗方案的选择。

　　卒中又叫脑血管意外。是指在脑血管疾病的病人，因各种诱发因素引起脑内动脉狭窄，闭塞或破裂，而造成急性脑血液循环障碍，临床上表现为一过性或永久性脑功能障碍的症状和体征。对于卒中的治疗用药一直在被不断探讨和研究。目前主流的治疗药物有七十味珍珠丸、扎冲十三味丸等，具体用药可拨打400电话咨询。

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