高血压药物治疗的新理念新策略

　　当今对高血压的定义有着很大的不同，高血压是一种由许多病因引起的、处于不断发展状态的心血管综合征，可导致心脏、血管功能与结构改变的疾病。2002年卫生部组织的全国27万人群营养与健康状况调查显示，我国人群高血压存在“三低一高”现象，即低知晓率、低治疗率、低控制率、高发病率，分别为30.2%、24.7%、6.1%、18.8%，估计全国18岁以上成人患病人数为1.6亿，我们必须清楚地看到高血压形势严峻和预防治疗的迫切性。高血压只是表象，给人类带来的危害在于重要靶器官的损伤，如：脑中风、冠状动脉疾病、心力衰竭、周围血管阻塞性疾病、肾衰竭、视网膜动脉和静脉血栓，高血压是引起心血管疾病的重要因素，只有把血压降到目标值，才能真正达到降低心脑血管的并发症和死亡率。所谓的目标值就是不同的个体要求不同的目标，目前一般主张血压控制目标值至少<140/90mmHg，糖尿病或慢性肾脏病合并高血压患者血压控制目标值至少<130/80mmHg，老年收缩期性高血压的降压目标水平收缩压140~150mmHg，舒张压<90mmHg，但不低于65~70mmHg，通过循证医学研究把血压降到目标值能使脑卒中降低35%~40%、心肌梗死降低20%~25%、心力衰竭降低50%，把血压降下来可以得到很大收益，从而大大减少死亡率，因此要求一定要把血压降下来。循证医学证明，血压即使下降2mmHg，也可明显获益，能使缺血性心脏病降低7%、脑卒中死亡率降低10%，所以降压的态度是每降1mmHg都应做最大努力。

　　高血压治疗的新理念新策略提出了要联合用药，当前血压控制率低是因为用药不规范，没有真正按达到要求的目的去用药;没有联合用药。在我国达标率低是由于很多人对一种药物疗效比较差，根据循证医学的了解和中国高血压指南指出，大约有2/3(约70%)的病人用一种药物不能达到目标值(或正常值)，因为高血压是多因素多机制形成的疾病，如环境因素、遗传因素等，一个药物仅能针对多种形成机制中的一个因素，所以疗效不满意。实践证明当服用一种降压药物平均有效率为40%~60%，服用二种降压药物有效率达50%~70%，当服用3~4种降压药物有效率会更高一些，临床上按循证医学的总结发现一个规律—10mmHg规律(或法则)，即每增加一种降压药物可使血压(主要是收缩压)降低10mmHg。对于目前广大的高血压患者，大概有2/3需要联合用药，这是因为可以发挥协同作用，至少也是相加作用，这样可以使更多的高血压患者达到目标血压，减少合并症。

　　目前常用降压药物可归纳为六大类即：利尿剂、β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)、α-受体阻滞剂，六大类降压药物都可作为初始单药或彼此联合用药，联合2种或2种以上降压药物可增强降压效果，发挥协同和互补作用，减少用药剂量，抵消不良反应，提高依从性。现在认为2级高血压(>160/100mmHg)患者在开始治疗时就可以采用两种降压药物联合治疗，三种降压药合理的治疗方案必须包括利尿剂。联合用药并非新鲜事，20世纪60年代我国就开始应用复方降压片、复方氨苯蝶啶片;80年代以利尿剂(双氢克尿塞)为基础的组合，绝大多数为2种药物的组合;90年代到21世纪以来则以钙通道阻滞剂为基础的组合，这是由于钙通道阻滞剂有以下作用特点：(1)疗效确切;(2)没有绝对禁忌证;(3)对人体代谢没有影响;(4)降压外作用突出(①可以调节血管内皮，增加NO释放，改善内皮功能;②抗自由基作用;③抗氧化作用，这三个作用集中起来就是降低胆固醇);(5)安全性高;(6)可以作为一线用药;(7)可以任意和其他5类降压药组合，从而发挥协同作用。在当代联合用药有了新的发展，从不同机制不同作用的靶点上来解决血压过高的问题。联合用药有两种方式即：自由组合和固定剂量的组合，自由组合就是两种或几种降压药物的临时组合;固定剂量的组合是多种药物按一定剂量组合成一个制剂，即固定复方制剂(FDCs)。

　　现将两种组合的利弊介绍如下：自由组合的优点是灵活性好，针对性强;缺点是依从性差。固定剂量的组合优点为：(1)充分发挥药品多靶点作用;(2)充分发挥每个药品的战斗力(协同作用);(3)不良反应减少;(4)提高依从性;(5)药品的性价比提高。缺点：(1)个体化差，灵活性和针对性差;(2)一旦发生不良反应，采取相应措施困难;(3)潜在的相互作用研究不够，应慎重对待，要通过今后临床观察中高度关注。通过临床实践观察两种降压药物标准剂量的1/2组合或四种药物标准剂量的1/4组合疗效更佳，所以现代的联合用药由自由组合变为固定剂量组合。比如在前几年报道英国的神奇丸就是由六种药物组合即三种降压药+他汀类药物+阿司匹林+叶酸，临床证明对脑卒中、冠心病疗效突出，因此称其为神奇丸;21世纪以钙通道阻滞剂为基础，反应在固定剂量的组合也是如此，最早组合的应用就是钙通道阻滞剂(CCB)+ACEI类，除降压作用协同外，能够消除不良反应，新发周围水肿：氨氯地平/苯那普利联合组(3.8%)低于单用氨氯地平组(9.4%);第二种组合是钙通道阻滞剂(CCB)+ARB类;第三种组合是钙通道阻滞剂(CCB)+其他类药物;以上三种组合是降压药物之间的组合称之为同类组合，现代固定剂量组合已经超出降压的范畴，即降压药物与调血脂药物、叶酸等的组合即异类组合，因为高血压患者多伴有血脂紊乱，仅降压效果不理想应同时把胆固醇降下来，这是降压治疗新潮流、新思路、新理念下的新策略，例如：氨氯地平+阿托伐他汀，商品名多达一(Caduet)于2005年1月31日在美国上市，2009年2月28日在中国上市，适用多种人群。所以高血压治疗的新理念新策略为：(1)联合应用降压药物;(2)选择对预防高血压靶器官损害保护作用可靠的药物;(3)对高危病人加用他汀类治疗。

　　以上对当前抗高血压药物的一些新思路新理念新策略做一简单介绍，重点问题就是随着人们对高血压的认识，对抗高血压药物作用综合机制的认识，用药超出降压药范畴，而把调血脂、抗血小板药、维生素、叶酸引入抗高血压的治疗中来，扩大了用药范围，扩大了适应证，提高疗效，降低成本。世界高血压联盟强烈呼吁：行动起来!让更多的高血压患者降压达标。（参考来源：高血压药物治疗的新理念新策略，陶 慧，中华医学研究杂志2011年第11卷第7期）

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