失眠的治疗方法

     失眠是当今社会的普遍问题。依据不同的诊断标准，10-60%的人有失眠问题，在香港，约有12%的人主诉存在失眠[1，2，3，4]。失眠还会引起日间症状，如：疲乏、注意力下降、记忆力减退、易怒。这将引起生活、工作和婚姻等一系列问题，也是车祸和生产事故的潜在危险因素。研究发现，十九世纪初工业化以来，人们的睡眠时间已经大幅减少，从9.5个小时下降到了目前的7个小时左右，越来越多的人处于慢性社会性睡眠剥夺中[5,6]。有关失眠的治疗问题成为医务工作者无法回避的挑战。

    一、失眠的定义和成因

    失眠是由睡眠时间不足和睡眠质量差等表现组成的综合征，但它并非是一个明确的临床诊断名称。《睡眠障碍国际分类诊断标准（International Classification of Sleep Disorder, ICSD）推荐以进入睡眠障碍（Disorder of Initiating Sleep, DIS）和睡眠维持障碍（ DMS）取代失眠[7]。DIS是指不能顺利、自然的进入睡眠状态，DMS是指不能保持睡眠状态或在睡眠周期中醒来后，不能再次进入睡眠。《精神障碍诊断和统计手册》第四版尚保留了原发性失眠的诊断[8]。它的要点共有三条：A. 入睡困难或睡眠维持困难或睡眠后不能恢复精力一个月以上；B.影响社会或职业或其他重要的能力；C.不是继发于其他睡眠障碍或精神障碍或物质影响。

    失眠在年长者，女性和有抑郁病史的人群中较易出现[4，9]。应激、焦虑、疾病和服用药物等情况是失眠的危险因素。短暂性失眠易在应激、环境嘈杂、不适宜的温度、改变环境、倒时差、药物副作用等情况下出现，待刺激因素消失后，就会自行好转。慢性失眠则成因复杂，通常由多因素引起。最常见的原因是抑郁，其他原因包括各种疾病，如：关节炎、偏头痛、心衰、睡眠呼吸暂停综合征等；各种物质的影响，如烟、酒、咖啡因、毒品等；以及倒班和生活不规律引起的睡眠觉醒周期紊乱。

    二、药物治疗的现状
    研究显示40%的失眠患者通过酒和OTC药物自我治疗，只有20%的患者看过医生并接受治疗。但是高达2/3的患者表示对自身的失眠及其接受的治疗根本不了解[10]。这将严重影响治疗效果和患者的依从性。药物的确是失眠治疗的一个重要组成部分，它有两方面的作用：一、治疗引起失眠的潜在性疾病，如：抑郁，关节炎、偏头痛、心衰、睡眠呼吸暂停综合征等；二打破失眠引起对睡眠的继发性焦虑，再进一步加重失眠的恶性循环。荟萃分析表明苯二氮卓类药物可以改善患者的入睡时间，睡眠的完整性和效率等多个方面的问题[11]。

 

    三、失眠的非药物治疗：认知行为治疗(Cognitive Behavioral Therapy, CBT )

    失眠的非药物治疗主要是指CBT，它试图通过一定的方法去改变患者的负性观念和不良的态度，而代之以健康、有效的观念、情感和行为。在失眠患者中往往存在一个典型的恶性循环：患者过度地担心自己能否入睡和夸大失眠的后果，这会进一步引起生理和心理的觉醒，使他的失眠问题更加严重。还有些人认为只有每天达到8小时的睡眠，才能满足自己的生理要求，一旦达不到要求，这种观念自然会引起情绪的紧张，加重失眠[14]。而人的睡眠时间是因人而异的，我们的研究已证实存在习惯性长睡者（≥10小时/天）和习惯性短睡者（≤6小时/天）[15]。失眠的CBT共包括四个阶段：教育、技巧的学习、认知和行为的练习、应用和巩固。这项治疗在老年人和慢性失眠的治疗中尤为重要。它通常是失眠治疗的开始和基础，和药物治疗有着同等重要的地位。在一项严格的双盲对照研究中，药物治疗、CBT、药物和CBT复合治疗对失眠均有较好的短期疗效，但是随着时间的推移，药物治疗的疗效逐渐减退，而CBT、药物和CBT复合治疗则有较好的稳定性[16]。
    四、小结

    失眠是常见的临床问题。药物治疗应用方便，而且有较好疗效,CBT使患者了解到自身的失眠问题，提高了患者的自我满足感和治疗的依从性。
    大量研究证实了CBT对失眠的有效性，但是不同的研究包含了不同的变量，如：治疗策略、治疗者的经验和技术、患者的年龄和身体状况、及其依从性，故而尚不能证明在特定的情景下，哪种治疗或治疗组合会更加有效，而且也不能对大部分CBT做出合理的生物学解释。这都需要进一步的研究以检验和证实。