脑卒中:2006年的记忆

 

       过去2006年，每个人都留下了不同的记忆。在脑卒中领域,这一年有哪些值得回味?

      卒中二级预防积极降压受肯定

      2006年,PROGRESS新亚组分析结果公布。研究随访结束时,收缩压水平与卒中发生呈线性正相关,单独分析缺血性卒中和出血性卒中,这种关系依然存在,并未发现以往认为的J型曲线关系,这就给卒中后积极降压治疗提供了有力证据。

      以往对卒中复发的降压治疗手段不多,JNC7推荐药物只有血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和利尿剂。目前,其他降压药也获肯定。2005年出版的“长效钙拮抗剂(CCB)和卒中预防的中国专家共识”就已经充分肯定了CCB在脑动脉粥样硬化性脑卒中的特殊地位。2006年,美国Stroke杂志发表的荟萃分析表明,在所有降压药中,CCB能更明显地减小颈动脉内中膜厚度(IMT),揭示了这类药物在卒中预防中的优势。另外,MOSES研究2~4年随访发现,在1405例脑卒中患者中,血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)依普罗沙坦与CCB尼群地平降压幅度相当,但ARB组总脑血管事件比CCB组减少了25%。随着这些ARB预防卒中研究的公布,ARB在卒中二级预防中的地位会逐渐提高。

     他汀类药物防治卒中曙光乍现

     他汀类药物用于脑卒中二级预防的循证医学证据一直不充分。

     2006年,N Engl J Med 发表了“积极降低胆固醇预防卒中再发(SPARCL)”研究结果。该研究发现,阿托伐他汀(80 mg/d)使发病6个月内的缺血性卒中/短暂性脑缺血发作(TIA)患者卒中再发率降低了16%。该研究数据再次燃起神经科医师对他汀的热情。《中华内科杂志》也组织专家组,讨论出版了“他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议”,极大地推动了我国在卒中预防中更积极规范使用他汀类药物。

     阿司匹林——卒中防治永恒主题

     2006年有多项相关临床研究研究表明阿司匹林是卒中防治基本用药,。

     CHARISMA研究结果引起了不少争议。该研究结果显示,在缺血性疾病一级预防中,与单用阿司匹林相比,阿司匹林+氯吡格雷双重抗血小板治疗对临床无益,相反使死亡和出血危险增高。但是,在缺血性疾病二级预防中,加用氯吡格雷后远远优于单用阿司匹林。这项研究再次提示抗血小板药物应用中危险分层的重要性。

      2006年,WASID研究亚组分析结果公布,提示在各个亚组中,华法林治疗颅内动脉狭窄不优于阿司匹林,只是在减少基底动脉狭窄主要终点事件中有优势。这提示有必要对此进一步研究。

     ESPRIT研究对2763例脑卒中患者平均随访了3.5年,发现在预防卒中事件中阿司匹林+双嘧达莫优于单用阿司匹林。

     对于非瓣膜性房颤患者,预防卒中的主要手段是口服华法林。日本公布的JAST研究表明,与此相比,150~200 mg/d阿司匹林口服没有显示出安全性、有效性。

    中国卒中大事记

    中国心血管病白皮书不该有的缺页

     2006年11月底,卫生部颁布了中国第一份心血管病白皮书——《中国心血管病报告2005》。该报告系统回顾了我国心血管病以往的工作,出版时引起了很大的轰动。作为副主编,我和其他几位神经科同道参加了报告的撰写和审定。在编写过程中,总有一种无名的压力伴随着我们。与心血管病研究相比,我国脑血管病相关研究显得苍白无力,缺乏基本流行病学连续数据,获国际认可的随机对照研究更是鲜见。将来,包括脑卒中在内的脑血管病研究任重道远。

    中国卒中二级预防盾牌仍需加固

     2006年3月26日,北京、上海、广州、河北、辽宁等地的22家医院启动了“中国脑卒中预防复发多中心研究(PRESS-China)”。7~8月对2384例门诊卒中患者的调查发现,缺血性脑卒中及短暂性脑缺血发作(TIA)患者尚有四分之一未使用抗血小板药物。患者中,脑卒中危险因素(高血压、2型糖尿病、脂代谢异常、吸烟及饮酒)存在比例较高,并且相关指标未达到指南目标值。从患者角度来看,不服用抗血小板药、降压药、降糖药、调脂药的首要原因是医生未建议给药。该研究表明,我国卒中二级预防还十分薄弱,亟待加强以降低卒中复发。为此,2007年全国将启动改善卒中二级预防的持续质量改进项目——盾牌计划(STOP)。

    卒中急救防线需医患共同构筑

     在NINDS研究的推动下,缺血性卒中治疗进入新时代,其核心是静脉给予重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)开通闭塞血管,该治疗有严格的时间限制,就是所谓的黄金3小时。

     2006年,中国脑血管事件急诊登记数据库研究(CARDs-China)得到初步结果:中国急性脑卒中患者院前延误1.17 h,院内延误2.79 h,而院内确定诊断需要0.67 h,确诊到使用针对性药物时间长达2.02 h。最后一项数据令人费解。实际上,这种不应该的延误来自紧张的医患关系(不能获得知情同意)和落后的医疗保障制度。要改善这种局面需医师和患者共同努力。

     为了推动中国急性缺血性卒中早期有效快速治疗,2006年11月30日,我国在深圳启动了迅时行动(ACT NOW),旨在“十一五”期间把脑卒中的急性期治疗推向一个新的高度。

     开普敦之憾须铭记

     2006年10月16日,在南非开普敦召开了世界卒中会议。会上,北京和其他4个城市竞争2010年世界卒中大会主办权。尽管我们做了充分的准备,但是主办权仍与我们擦肩而过,而花落韩国首尔。当然,申办失败有众多因素,但是其中一条原因让我们倍感压抑,这就是中国在国际上发表脑卒中SCI论文没有韩国多。

      随着时间的推移,许多记忆可能会渐渐淡去。但是,2006年的开普敦让我深深感到:往事并不如烟。

     卒中神经保护及其他研究

     针对血管内皮的自由基清除剂——NXY-059在Ⅱ期临床试验中显示出独特疗效,Ⅲ期临床试验随即迅速在全球展开,中国也成为研究生力军之一。正当全世界神经科医师翘首盼望之时,2006年10月公布的Ⅲ期临床结果表明,该药仍难逃缺血性卒中神经保护治疗研究动物实验有效、临床试验无效的命运。我们不禁会问,缺血性卒中脑保护研究该如何走下去?

     2006年一项随机对照研究表明,对狭窄率大于60%的症状性颈动脉狭窄患者,颈动脉内膜剥脱术(CEA)治疗1个月和6个月,其卒中事件发生率、死亡率低于颈动脉支架成形术(CAS)治疗。但该研究的操作技术无法标准化,其结果没有实际意义。

     2006年,卒中遗传学研究有了新发现——α1Ⅳ型胶原(COL4A1)基因。该基因突变会导致啮齿类动物易发脑出血,引起人类小血管病变。将来关于该新基因的研究能否有一致结果,让我们拭目以待。